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一例严重心理问题的案例分析
一例严重心理问题的案例分析作者/ 徐阳
摘 要：一则使用认知行为疗法解决严重心理问题的案例，咨询中综合使用各种技术方法，对求助者心理与行为问题形成与发展的原因进行了探讨，使其认识到自己的不合理认知，进而塑造新的行为模式以合理的信念，同时，协助求助者对咨询效果进行巩固，并鼓励求助者将治疗中获得的自我调节运用于实际生活。结束阶段求助者焦虑与强迫情绪有很大改善，人际能力、社会适应能力和心理承受力均有进一步提高，进一步完善了人格。
关键词：严重心理问题；心理咨询；认知行为疗法；大学生
一、一般资料
1.人口学资料
张某，女，20岁，汉族，经济管理系会计专业大三年级学生，无宗教信仰。
2.个人成长史
求助者性格内向、文静。家中还有三个妹妹，后有一妹妹被送给他人。她是家中的第一个孩子，母亲身体健康，孕产及哺乳期未服用任何特殊药物，足月顺产。6岁上小学，小学成绩优秀，深得老师和学生的好评。从初二开始成绩急剧下滑，高中上的是寄宿学校，高中成绩一般，高考后成绩不理想，想复读，父母不允许复读，后进入邢台职业技术学院学习。与父母同住，父亲为本科学历，母亲为高中学历，父亲是位海员，工作较忙，一工作就连着几个月，对子女缺乏管教。母亲是位小学教师，对孩子管理非常严格，家庭经济条件一般。经调查询问，父母无人格障碍或其他神经症障碍，家族无精神病史。
母亲生她的时候，父亲正在大学上学，生活较为艰难。母亲对她经常动不动就打。据求助者说，邻居甚至怀疑她不是母亲亲生的。小学时期父母关系良好，她认为那时候家庭很温暖。在初二时期，她意外发现父亲与邻居的阿姨关系暧昧，后未告知其他人。过段时间后母亲也发生了外遇，父母之间互知此事，但未离婚，仍居住在一起。求助者无异性朋友，认为异性朋友都不可靠。
首次来访时精神行为状况：来访者面貌清秀，衣着干净整齐，头发梳理少见凌乱，低头含胸，精神萎靡；声音比常人略小，善言谈，言语符合逻辑，精神状态良好。
3.精神状态
意识清醒，注意力稍差，记忆力良好，思维正常，言语表达清晰。
4.身体状态
身体健康。
5.社会功能
人际关系紧张，与异性朋友无交往。学习易分心。
6.心理测验结果
（1）SCL—90症状自评量表测验结果显示：躯体化，强迫，抑郁，焦虑，人际关系敏感因子得分都高于常模，其中焦虑因子明显偏高，强迫因子次之。
（2）抑郁自评量表（SAS）测验结果显示，有中度抑郁。
（3）焦虑自评量表（SDS）测验结果显示，有重度焦虑。
二、主诉与个人陈述
1.求助者主述
一直在准备专升本考试，但复习时候看不进去书，看书的时候一个字一个字地点读，没有办法和其他人一样正常阅读。主要想降低考试压力而求助于心理咨询。
2.求助者个人陈述
“再过一个月就要专升本了，很希望自己可以考上本科院校。但是看书的时候怎么也看不进去。让自己静下心看，看一页书要花上一个小时的时间，而且还是一个字一个字读的。家人对我期望很高，自己没有办法学下去还强迫自己使劲去看书，头很痛，另外，害怕别人超过自己。终日无精打采，什么也干不了，整夜睡不着觉，大脑浑浑噩噩，复习也不安心，上课效果也不好，思维不连贯，非常影响学习。宿舍的其他人都在找工作，好几个找的都不错，我也接到了一个不错企业的面试邀请，听到消息后，我更是紧张害怕，犹豫不决，担心专升本升不上去，会失去现有的工作机会，并且更怀疑自己的能力，害怕自己学不好，升不上本科学校而被别人笑话，工作也没着落。虽然我多次试图使自己的注意力转移，可是怎么也办不到，近来反而越来越重，内心十分痛苦。有时感觉胸闷气短、心慌，甚至双手还会不由自主地颤抖。”
三、咨询师观察的情况
求助者是自己单独过来咨询的，举止得体，衣着整洁，说话温柔，主动吐露自己半年来学习时候遇到的压力，表现出了明显的改变动机。同时也不避讳地谈论自己的一些焦虑性行为。坦然的态度容易获得咨询师的好感。张某想改变自己在学习上的焦虑，想可以静下心来学习，增强应对学习压力的能力。随着几次咨询的进行，咨询师对张某的情况有了更深入的了解，发现张某的焦虑其实并不是表面上的对学业压力的焦虑那么简单，这种焦虑有很深的根源，为应对这种焦虑而产生了一些躯体行为。
四、评估与诊断
1.评估：严重心理问题
评估依据：由强烈的对个体刺激较大的现实刺激引发；时程达两个多月；反映强烈，痛苦无法自行解决；内容泛化，求助者在其他方面也出现类似的情绪反应；社会功能受损明晰；经医院检查排除器质性病变。
2.鉴别诊断
（1）与精神病相鉴别：根据郭念峰病与非病的三原则，求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，主动求医，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，由此可以排除精神病。
（2）与神经症相鉴别：求助者心理冲突为常形，带有明显的道德色彩，持续病程只有两个多月，因此暂不考虑神经症。
（3）与一般心理问题相鉴别：本案例中诱发心理行为问题的生活事件，对求助者来说，刺激强度较大，反应较为强烈，病程大，两个多月，社会功能明显受损，因此排除一般心理问题。
五、原因分析
1.生物学原因
求助者张某现年20岁，处于成年初期，女，无器质性病变基础，无中枢神经系统疾病史，无家族精神病遗传史。
2.社会原因
父母一直希望有个男孩，但是生了4个女孩。她是家里的最大的孩子。小学时候，家庭比较和谐。成绩很优秀，父母以她为傲。成绩成为她自我认可的一个重要途径。父母均有外遇，父亲对孩子们都不怎么管，母亲对她们过于严厉。在她发现父母外遇后，焦虑与强迫症状出现，学习极度下落。
3.心理原因
张某自幼性格好强、自尊心强。她认为父母重男轻女，自己作为老大，想证明女的不比男的差，所以很要强，从小成绩就非常好。尤其当一个妹妹被送出去后，自己觉得是自己的过错，认为是自己没有能力去保护妹妹。在父母亲外遇后，家庭出现状况，自己学习成绩也一落千丈。
六、咨询目标的制定
经双方共同协商，确定一下咨询目标：
1.具体目标
对现实家庭有个具体的分析，采用正确的态度认识到家庭不会因为她的优秀而和睦，即使她考上本科后，还是没有办法改变家庭结构，纠正其错误认知；减少焦虑性行为。
2.最终目标
促进求助者的心理健康与发展，使来访者形成正确的自我认识，增强自信心和社会适应能力，从而最终达到人格完善的目的。
七、咨询方案的制定
1.主要咨询方法
本例采用认知行为疗法。
2.使用原理和技术
认知行为疗法：求助者心理问题的外在表现是对考试的担心，担心自己无法考上本科。内在原因则是把家庭关系与自己的表现联系起来。认为只有自己表现得好，父母才会和睦，家庭才会和谐，自己的无能会导致家庭的破裂。自己也清楚自己不是上本科的料子，学习上很焦虑、头疼，并出现反复洗漱和洗澡反复搓洗的强迫性行为。
3.双方的责任、权利与义务
咨询过程中，求助者的责任、权利与义务：
（1）求助者应该如实地向咨询师提供与心理问题相关的真实资料。
（2）在心理咨询中，求助者可以自由退出或更换心理咨询师。
（3）对咨询费用、咨询时间有知情权、协商权和选择权。
（4）遵守咨询结构其他的相关规定。
咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定，遵守职业道德，遵守国家法律规定。
（2）严格遵守保密原则，并说明保密例外的情况。
（3）了解求助者心理问题有关的个人资料。
（4）向求助者介绍自己的相关背景。
（5）心理咨询师与求助者之间能产生和建立咨询以外的任何关系，尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系，更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利。
4.咨询时间
每周一次，每次1小时。
八、咨询过程
1.咨询阶段
第一次和第二次咨询
目的：收集基本资料；通过会谈和观察，了解求助者的主要症状和问题发展过程及原因，通过尊重、热情、共情、真诚、积极关注和中立性态度等建立良好的咨询关系。
第二次和第三次咨询
目的：帮助求助者对自己现状进行分析；更深入地了解求助者的焦虑症状，以及焦虑性行为产生的根源。
方法：（1）采用会谈法。通过开放性问题、倾听、共情等，与求助者探讨家庭结构与焦虑行为之间的关系，使她意识到自己认知的不合理性。学习的优异与家庭没有任何关系，不管她如何表现，家庭也不会有什么变化。（2）张某讲了很多关于自己和家庭方面的情况，让咨询师认识到张某家庭结构的复杂性。
家庭作业：认真思考咨询师的谈话并写出体会。
第三次和第四次咨询
目的：改变求助者的认知及错误观念，使之改变为正确的认知方式。
方法：采用提问和自我审查的技术，要求张某集中注意到那些具体的问题和观察到的事实，适当引导张某对认知观念进行体验和反省。咨询师很肯定地告诉张某，不管如何努力，最后父母还是关系冷淡。然后和张某一起分析错误的认知观念与焦虑性行为之间的关系；布置家庭作业。
第五次咨询
目的：坚持咨询的效果，并针对某些情况进行相应的调整。
方法：与张某进行交谈，了解她这几周的内心体验；检查作业情况，评估效果；通过谈话发现，张某有些改变，但是仍不很大，仍难以控制自己。对张某这几周的努力提出表扬，希望她继续保持与巩固。
家庭作业：（1）继续橡圈疗法。（2）鼓励她从与舍友之间做起，每天同一个同学讲话，哪怕只是一个招呼，增强自己的人际交往能力。（3）试着和父母表达自己对家庭的看法，看父母的回应。（4）继续每天表扬自己。
第六次咨询
目的：了解求助者这几周的表现，同时检查咨询的效果。
方法：与张某交谈，发现张某在焦虑性行为上有了进步。她自己叙述在逼迫自己与同学必须交谈的过程中意外发现同学们的友善。与父母的沟通也让她觉得该试着从父母的角度来思考问题，认为父母也有他们自己的道理。
第七次到第九次咨询
继续发展期阶段，与张某一起讨论家庭作业，引导张某形成正确的认知观念。
家庭作业：写出自己这些天的感觉；开始和陌生人打招呼；继续表扬自己；她回忆以前的成功经历，促使她体验到更多、更深的愉快情绪。
2.巩固与结束阶段
（1）通过交谈了解到，张某有了很大的改变，认为自己努力学习并不会对家庭改变多少，希望通过成人的方式来看待自己的
家庭。
（2）他人反馈：情绪明显好转，愿意和大家交流了，脸上重新出现笑容。上课注意力比以前集中了，脸色和气色明显变好。
（3）咨询师评估：焦虑和抑郁情绪得到缓解，情绪基本稳定，注意力稳定性改善，精神疲惫减少，对继续完成学业充满信心。
（4）心理测验：SAS：标准分47；SDS：标准分50；SCL-90：总分146，焦虑1.8。
九、总结
求助者的焦虑心理是因为其认知上存在错误的观念：只要自己学习好，父母关系就会变好。这种错误认知导致心情压抑，人际关系变差。该案例诊断为严重心理问题。采用认知行为疗法，并辅以家庭作业，求助者的焦虑与强迫情绪有很大改善，人际能力、社会适应能力和心理承受力均有进一步提高，进一步完善了人格。虽然咨询取得一定的效果，但由于焦虑有一定的复发的可能性，需要继续追踪观察。
参考文献：
［1］中国就业培训指导中心，中国心理卫生协会组织。心理咨询师（二级）［C］。1版。民族出版社，2005-08.
［2］中国就业培训指导中心，中国心理卫生协会组织。心理咨询师（三级）［C］。1版。民族出版社，2005-08.
［3］郑小边。心理变态与健康。1版。安徽人民出版社，2001-06.
［4］钱铭怡。心理咨询与心理治疗。北京大学出版社，1992.
（作者单位 河北机电职业技术学院）
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