工伤索赔申请书

工伤索赔申请书（通用14篇）

　　在一步步向前发展的社会中，很多场合都离不了申请书，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编为大家整理的工伤索赔申请书，希望能够帮助到大家。

　　工伤索赔申请书 1

　　申请人：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：__公司

　　事实与理由申请人__系__公司的职工，在工作期间出现工伤。现经__市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的`本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人：

　　____年__月__日

　　工伤索赔申请书 2

　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：在20__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　申请人：

　　20__年12月25日

　　工伤索赔申请书 3

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人：

　　20__年__月__日

　　工伤索赔申请书 4

　　申请人：___有限公司，住所：___。联系人：___，联系电话：区号—_______。

　　被申请人（受伤害职工）：___，女，19__年__月__日出生，汉族，住址___，身份证号码：___，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话___。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人___在__月__日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人___是___有限公司职工，于__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在__月__日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人___右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费___元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：___

　　__月__日

　　工伤索赔申请书 5

　　申请人：____有限公司，住所：____。联系人：____,联系电话：区号-________。

　　被申请人(受伤害职工)：____，女，19__年__月__日出生，汉族，住址____，身份证号码：____，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话____。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人____在20__年__月__日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人____是____有限公司职工，于20__年__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在20__年__月__日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大党总支书记、所长职务联系电话：____________

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人________是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。

　　申请人________于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人________头部左额部一长约。

　　5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。

　　诊断为：

　　1、头皮裂伤。

　　2、右手Ⅱ度烧伤。

　　3、全身多处软组织伤。

　　4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

　　申请人：________

　　____年__月__日

　　工伤索赔申请书 6

__________市劳动和社会保障局__________站：

　　我是__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。

　　特此报告。

　　报告人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工伤索赔申请书 7

　　申请人：__，男，_年_月_日出生，汉族，籍贯，住__市__街，是_公司职工。

　　被告：_公司，地址：____

　　法定代表人：__任_职务

　　联系电话：___

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是__公司职工，__年_月被招入公司，担任_工作，在_年月日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人(签)：

　　__年_月_日

　　工伤索赔申请书 8

市劳动局领导：

　　我叫__，女，19__年生，中共党员。20__年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20__年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20__年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20__年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的.关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20__《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级

　　1)中度智能损伤，

　　2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;

　　《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　申请日期：

　　工伤索赔申请书 9

　　申请人：____，年月日出生，汉族现住________

　　被申请人：____，女，年月日出生，汉族，现住____

　　申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的`相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

　　__市中级人民法院

　　工伤索赔申请书 10

　　申请人：____

　　被申请人：___.

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　请求事项：

　　依法认定申请人__的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　___县土地征用整理储备中心于20__年二月二十八日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　___县劳动和社会保障局

　　申请人：__

　　工伤索赔申请书 11

　　被申请人：

　　法人代表：

　　电话：

　　电话：

　　请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

　　我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

　　直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

　　没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的.工资扣回来”现在我该怎么办？

　　无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

　　此致

敬礼

　　申请人（签字）：

　　________年____月____日

　　工伤索赔申请书 12

　　申请人：______

　　性别__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍贯

　　住______市______街

　　身份证号码：______

　　是____公司职工

　　联系电话__________。

　　被申请人：____公司

　　法定代表人：______任____职务

　　联系电话：____________

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是______公司职工，于________年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。

　　根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：

　　________年____月____日

　　工伤索赔申请书 13

　　申请人：____被申请人：____

　　法定代表人：__________，职务：____董事长。请求事项：____

　　申请先予执行被申请人____公司向申请人支付拖欠的工资合共____元。

　　事实和理由：____

　　申请人____与被申请人____公司劳动争议纠纷一案，于__年__月__日佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申诉，佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会于__年__月__日受理了申诉。____与____公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的'合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人____公司强制先予执行。

　　此致

_____劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20____年____月____日

　　工伤索赔申请书 14

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

　　事实及理由：___县土地征用整理储备中心于20__年__月__日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申请人__到其工地上做工。20__年__月__日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：

　　20__年__月__日

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