工伤认定申请书

工伤认定申请书汇编15篇

　　在人们物质精神需求不断增长的今天，我们会经常使用申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编精心整理的工伤认定申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

工伤认定申请书1

　　申请人：xxx，性别：xx，xx年xx月x日出生，民族：xx，籍贯：xx，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx，任xx职务

　　联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年xx月xx日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx市劳动保险部门

申请人（签字）：xx

工伤认定申请书2

　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

　　xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

工伤认定申请书3

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx

　　请求事项：xxx

　　申请人：XXX

　　20xx年**月**日

工伤认定申请书4

　　申请人：严某，性别男，xx年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。

　　被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： 地址： 电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：xx年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的.工地务工，xx年x月x日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

工伤认定申请书5

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致××市劳动保险部门

　　申请人（签字）：××备注：说明：

　　1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的.旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

　　2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

　　3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

工伤认定申请书6

　　申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx职务

　　联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　xx市劳动保险部门

　　申请人：xxx

工伤认定申请书7

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××市劳动保险部门

　　申请人(签字)：××

工伤认定申请书8

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书9

　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：XXX

　　20xx年**月**日

工伤认定申请书10

　　申请人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　被申请人：XX人力资源和社会保障局

　　地址：

　　负责人：局长

　　复议请求：申请撤销XX（20xx）XX号《工伤认定书》

　　事实与理由：

　　根据我国《XX省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：

　　（一）工伤认定申请表；

　　（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

　　（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

　　根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由XX市XX人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的.行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。

　　综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望XX市XX区人民政府能够重视以上问题，撤销XX（20xx）XX号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。

　　申请人：

时间

工伤认定申请书11

　　申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

　　申请人（签字）：

　　二xxx年x月xx日

工伤认定申请书12

　　申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份证号码：xxxx，联系电话：xx。

　　申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

　　受伤经过：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。

　　根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

　　特此申请

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书13

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的'要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事实和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　　（劳动保障复议机关名称）

　　申请人：________（签名或盖章）

　　年 月 日

工伤认定申请书14

　　申请人：王某 性别：男 身份证号码： 家庭住址：

　　联系电话：131xx

　　用人单位： 单位地址： 法人代表：

　　单位联系电话：

　　请求事项：

　　申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

　　此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工伤认定申请书15

　　申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

　　被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

　　区XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：XXXX

　　20xx年x月x日