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道路交通事故申请书

时间：2023-02-25 12:20:44 申请书我要投稿

道路交通事故申请书

　　在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切，在写作上，申请书也具有一定的格式。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编收集整理的道路交通事故申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

道路交通事故申请书

　　道路交通事故申请书篇1

　　甲方(受害人或者其亲属)：________________，身份证号：________________

　　乙方(驾驶人或者其亲属)：________________，身份证号：________________

　　丙方(车辆挂靠单位名称)：________省________交通运输联合有限公司.

　　________年________月________日________时________分许，乙方驾驶车牌号为________________号的车行驶至________县________路________居民区附近时，不慎发生交通事故，致________当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　(一)乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________万元(小写________元)整。

　　(三)本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合，就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的`方式解决。通过诉讼方式解决的，如法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

　　(四)乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元，乙方应于________年________月________日之前全部付清。

　　(六)甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　(七)甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

　　(八)甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　(九)甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

　　(十)此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　(十一)本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方(签字)：________________ ________年________月________日

　　乙方(签字)：________________ ________年________月________日

　　丙方(盖章)：________________ ________年________月________日

　　道路交通事故申请书篇2

　　申请人：_________，男，_______年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。

　　被申请人：_________县公安交通警察大队。

　　申请事项：

　　1.依法撤销被申请人作出的第______号《道路交通事故责任认定书》;

　　2.依法认定_________承担本次道路交通事故的全部责任;

　　3.责令被申请人转送_________县公安局对肇事人_________依法进行行政拘留和罚款。

　　事实与理由：

　　申请人不服被申请人______年____月____日作出的第______号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

　　一、_________应负本次事故的全部责任

　　1.根据责任认定书的认定，肇事人_________属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

　　2.___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果_________遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此_________应负该事故的全部责任。

　　3.如果_________熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的'!违反此条规定，其起源还在于_________未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!

　　4.在交通肇事后，_________不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!

　　二、申请人在本次事故中无责任

　　被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，_________应当承担本次事故的全部责任!

　　如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!

　　三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任

　　根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-______号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的______驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶，此

　　签名：xxx

　　日期：年月日

　　道路交通事故申请书篇3

　　申请人贾某某，男，某岁，住址：湖南省某某县景港某镇某某街某号，身份证号码：联系电话：

　　被申请人徐某某，男，某岁，住址：重庆市某县某某镇某某村某组，身份证号码：联系电话:

　　复核请求：请求依法撤销深圳市公安局交通警察局某某大队作出的第20xx某某号《交通事故认定书》。

　　事实与理由：

　　一、深圳市公安局交通警察局某某大队于20xx年3月25日作出的第20xxB某某号《交通事故认定书》认定的事实错误。

　　龙华东环二路富士康厂区有东门路口和南门路口，两个路口相距约五百米。

　　南门路口是个十字路口，设有交通信号灯和一个“门”型人行天桥，路中间还安装有隔离拦栅。

　　发生事故的富士康东门路口是个“丁”字路口。此路口既没有过街设施，也没有交通标志、标线，更没有交通信号灯，在路口南端十多米处就没装隔离带了。该路口唯一的交通标志就是在路口南端隔离带终结处树立有两根引导人们谨慎横道的横道指引桩。

　　龙华东环二路富士康东门路口与南门路口是两个不同的路口，不能混为一谈。东门路口没有人行过街设施，只是在路口南端树有两根允许行人横道的横道指引桩。申请人当时就是遵从横道指引桩指示、对着指引桩由东住西横道时被被申请人疾驶而来的小车撞伤的。

　　在东门丁字路口东西两则日夜有的士、私家车、“蓝牌”车和多条线路的公交车停靠，每天都有数以千计的人在申请人横道处横过道路到对面搭车。

　　该《交通事故认定书》认定“贾伟在有人行横道和人行过街设施的.道路上，不按规定横过道路……”与客观事实不符，是完全错误的!

　　二、20xx年3月某日9时40分许，在龙华东环二路富士康东门路口发生的交通事故责任全部在被申请人徐某某。

　　《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条规定：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。

　　《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条规定：机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，应当减速慢行，并让行人和优先通行的车辆先行。

　　被申请人徐某某在驾车通过交叉路口时，不仅没有“保持安全车速”、“减速慢行”、“让行人先行”，而是继续高速行驶，依法应负事故的全部责任。申请人是按照规定路线过马路，没有违反交通安全法的规定，不应承担事故责任。

　　综上所述，深圳市公安局交通警察局某某大队作出的第20xx某某号《交通事故认定书》认定责任错误，现特申请贵局复核，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　深圳市公安局交通警察局

　　申请人：贾某某

　　20xx年3月28日

　　道路交通事故申请书篇4

　　申请人：xx，男，xx年x月x日出生，住xx，身份证号：xx。

　　被申请人：xx市公安交通警察大队

　　申请人不服汝州市公安交通警察大队于xx年7月25日下发的汝公交认字[xx]第xx号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。

　　请求事项：

　　1、依法撤销汝州市公安交通警察大队于xx年7月25日下发的汝公交认字[xx]第xx号《交通事故认定书》;

　　2、依法认定刘某军承担事故的主要责任，xx承担事故的次要责任。

　　事实和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大队作出的汝公交认字[xx]第xx号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。

　　汝公交认字[xx]第xx号《交通事故认定书》认定“xx驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”xx所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是真实的，并有汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，X安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单(正本)进一步证明汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道汝州市公安交通警察大队是如何作出xx所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是伪造的`。

　　二、认定申请人和刘某军承担同等责任是不当的，应改为刘某军承担主要责任，申请人承担次要责任。

　　发生事故的主要原因是刘某车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。xx虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。xx未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，xx未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照汝州市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来xx四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘某军应当承担事故的主要责任。

　　综上所述，请求依法撤销汝州市公安交通警察大队于xx年x月x日下发的汝公交认字[xx]第xx号《交通事故认定书》;依法认定刘某军承担事故的主要责任，申请人xx承担事故的次要责任。

此致！

　　xx山市公安交通警察大队

　　申请人：xx

　　x年x月x日

　　道路交通事故申请书篇5

　　申请人：闫XX，男，1996年3月1日出生，住XX市XX乡XX院，身份证号：410482X1553X。

　　被申请人：XX市公安交通警察大队

　　申请人不服XX市公安交通警察大队于20xx年XX月XX日下发的汝公交认字[20xx]第XXXX1号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。

　　请求事项：

　　1、依法撤销XX市公安交通警察大队于20xx年XX月XX日下发的汝公交认字[20xx]第XXXX1号《交通事故认定书》;

　　2、依法认定刘XX承担事故的主要责任，闫XX承担事故的次要责任。

　　事实和理由：

　　一、XX市公安交通警察大队作出的汝公交认字[20xx]第XXXX1号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。

　　汝公交认字[20xx]第XXXX1号《交通事故认定书》认定“闫XX驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”闫XX所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是真实的，并有XX市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，X安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单(正本)进一步证明XX市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道XX市公安交通警察大队是如何作出闫XX所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是伪造的。

　　二、认定申请人和刘XX承担同等责任是不当的，应改为刘XX承担主要责任，申请人承担次要责任。

　　发生事故的主要原因是刘某车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。闫XX虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。闫XX未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的.规定，闫XX未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照XX市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来闫XX四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘XX应当承担事故的主要责任。

　　综上所述，请求依法撤销XX市公安交通警察大队于20xx年XX月XX日下发的汝公交认字[20xx]第XXXX1号《交通事故认定书》;依法认定刘XX承担事故的主要责任，申请人闫XX承担事故的次要责任。

此致

申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　道路交通事故申请书篇6

　　申请人；，男，汉族，________年____月____日出生，住址，济南市号号楼单元室。

　　被申请人：，男，汉族，鲁轿车驾驶员，________年____月____日出生，住址，济南市路号室，男，汉族，，为鲁轿车车主，住址，济南市号楼室。

　　申请事项

　　1.申请法院对被申请人所有的鲁轿车予以查封。

　　2.保全数额元事实与理由________年____月____日，在济南市路与路口，申请人与被申请人驾驶的鲁轿车发生交通事故。后申请人被送往医院治疗。期间，申请人医疗费用支出元，被申请人在支付部分费用后，便拒绝支付剩余费用。申请人认为，本次事故给申请人还造成了误工、营养、护理、交通等损失.为避免损失进一步扩大，遂申请法院对被申请人所有的'车辆予以查封。为维护自身合法权益，遂向贵院提出保全申请。

　　申请人特提供担保物：鲁轿车车主，，身份证号。

　　申请人：

　　________年____月____日

　　道路交通事故申请书篇7

　　申请人：贾____，男，__岁，住址：湖南省____县景港__镇____街__号，身份证号码：联系电话：

　　被申请人徐____，男，__岁，住址：重庆市__县____镇____村__组，身份证号码：联系电话:

　　复核请求：请求依法撤销深圳市公安局交通警察局____大队作出的第20__________号《交通事故认定书》。

　　事实与理由：

　　一、深圳市公安局交通警察局____大队于_______年____月____日作出的第_______号《交通事故认定书》认定的事实错误。

　　龙华东环二路富士康厂区有东门路口和南门路口，两个路口相距约五百米。

　　南门路口是个十字路口，设有交通信号灯和一个“门”型人行天桥，路中间还安装有隔离拦栅。

　　龙华东环二路富士康东门路口与南门路口是两个不同的`路口，不能混为一谈。东门路口没有人行过街设施，只是在路口南端树有两根允许行人横道的横道指引桩。申请人当时就是遵从横道指引桩指示、对着指引桩由东住西横道时被被申请人疾驶而来的小车撞伤的。

　　在东门丁字路口东西两则日夜有的士、私家车、“蓝牌”车和多条线路的公交车停靠，每天都有数以千计的人在申请人横道处横过道路到对面搭车。

　　该《交通事故认定书》认定“贾伟在有人行横道和人行过街设施的道路上，不按规定横过道路……”与客观事实不符，是完全错误的!

　　二、20______年3月__日9时40分许，在龙华东环二路富士康东门路口发生的交通事故责任全部在被申请人徐____。

　　被申请人徐____在驾车通过交叉路口时，不仅没有“保持安全车速”、“减速慢行”、“让行人先行”，而是继续高速行驶，依法应负事故的全部责任。申请人是按照规定路线过马路，没有违反交通安全法的规定，不应承担事故责任。

　　综上所述，深圳市公安局交通警察局____大队作出的第20__________号《交通事故认定书》认定责任错误，现特申请贵局复核，以维护申请人的合法权益。

此致

　　深圳市公安局交通警察局

　　申请人：贾____

　　_______年____月____日

　　道路交通事故申请书篇8

　　申请人：xxx，男，42岁，住xx县xx镇先农街x号楼xx号，身份证号：51052419xxxxxxxxx，xExxxx号车驾驶员，电话：xxxx

　　复核请求：

　　撤销xx县公安局交通警察大队叙公交认字第xxxx号《道路交通事故重新认定书》，责令xx县公安局交通警察大队重新作出认定。

　　理由：

　　xx县公安局交通警察大队叙公交认字第xxxx号《道路交通事故重新认定书》认定该次事故中申请人负此事故的同等责任，其理由为申请人所驾驶的机动车超过了限速标志标明的最高时速，申请人认为，该认定结论不正确。理由如下：

　　一、认定申请人超速缺乏依据。

　　xx县公安局交通警察大队认定申请人所驾驶川Exxxx号超速行驶系依据《交通事故车速鉴定报告》作出的结论，但该作出鉴定报告的鉴定机构和鉴定人并不是符合全国人大常委和法律规定的鉴定机构及鉴定人，其作出的鉴定报告不具备法律效力，且该鉴定报告并没有科学依据，仅能作为交通警察部门认定案件事实的参考材料，但xx县公安局交通警察大队却只依据该鉴定报告的结论，在没有其它事实依据的.情况下就认定申请人所驾驶的川Exx号车超速行驶，明显缺乏客观的、科学的证据。

　　二、事故原因分析及认定结论不符合规定。

　　根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》的规定：确定交通事故当事人的责任应当全面分析当事人的行为与事故发生的因果关系、当事人的道路通行权利和义务等因素，权衡当事人的行为在事故中所起作用的大小及过错的严重程度，综合评判。本案中，即使申请人驾驶川Exx号超速，但根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》第八条、第十一条的规定，对方当事人xxx转弯未让行直行车辆就已经侵犯了申请人通行权利，且转弯时的速度超过了30km/h，其行为与事故发生存在直接的因果关系，故xxx至少应承担本次事故的主要责任，而在无充分证据证实申请人超速的情况下，xxx更应承担事故的全部责任。

　　综上所述，xx县公安局交通警察大队的重新认定结论违反了相关规定，应当予以撤销，重新作出认定。

　　此致xx市公安局交警支队

　　申请人：xxx

　　_________年____月____日

　　道路交通事故申请书篇9

　　申请人：张xxxx（死者之妻），女，汉族，身份证号410xxxxxxx，住xx市xx区xx路xxx号

　　委托代理人：江伟，xxxx事务所律师

　　被申请人：魏xx，男，x岁，住河南省xx市xx镇xx村x组

　　申请人于20xx年x月x日收到郑州市交警x大队作出的郑公交认字第410xxxx号道路交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。

　　复核请求：

　　1、请求依法撤销郑州市交警x大队作出的郑公交认字第410xxxx号道路交通事故认定书。

　　2、依法认定被申请人魏xx负事故的次要责任。

　　事实与理由：

　　郑公交认字第410xxxx号事故认定书认定事实不清，责任认定错误，具体理由如下：

　　一、郑州市交警x大队未查清事故车辆豫Axxxx重型自卸货车事发时的驾驶人，在未查清其车辆事发时的驾驶人就作出事故认定责任书，严重影响对事故责任的认定，严重侵害了申请人的合法权益20xx年x月x日x时许，xx驾驶的豫AXxxx号车与豫Axxxx号重型自卸货车发生碰撞，当时xx所驾驶的车上就只有xx一人，而豫Axxx重型自卸货车上却有两人，至于该两人哪一人是事发时的驾驶人，郑州市交

　　警x大队未查清。而查清豫Axxx号车事发时的车辆驾驶人对事故责任的认定至关重要，因为该车上驾驶人存在酒驾、疲劳驾驶及无证驾驶等诸多违法情形，而由另一人冒牌顶替当时车辆的驾驶人。所以，郑州市交警x大队在未查清事发时豫Axxx的驾驶人，而作出事故认定，有失公允。

　　二、事故车辆豫Axxxx号重型自卸货车未年审，也未购买交强险就违法上路行驶，对事故的发生存在过错，应当承担相应的责任根据《道路交通安全法》及其他相关交通法规的规定，车辆都必须按时参加年检，在上路行驶之前也必须购买交强险，这是法律法规的强制性规定。而事故车辆豫Axxxx号车没有按照法律法规的规定，在车辆存在安全隐患及不够买交强险的情形下就公然上路行驶，这种无视法律的规定、无视他人生命财产安全的行为，应当对发生严重损失承担相应的事故责任。

　　综上，事故车辆豫Axxxx号重型自卸货车有诸多违法违规情形，对造成死亡一人的严重交通事故负有不可推卸的`责任，根据事故双方的实际情况，事故车辆豫Axxxx号车最低也应当负事故的次要责任。郑州市交警x大队在没有查清事实的前提下，认定申请人承担事故的全部责任是错误的，为维护申请人的合法权益，特提起复核申请，望支持申请人的复核请求。

　　此致郑州市公安局交通警察支队

　　申请人：xxxx

　　xxxx年xxxx月xxxx日

　　道路交通事故申请书篇10

临沂市人民法院执行局领导：

　　蒙阴县人民法院(20__)蒙商初字第164号、165号案，已于20__年5月15日裁定、6月3日判决，由被告英梅文履行赔偿责任。而后扣押了英梅文的车辆，车号是鲁Q01366。

　　20__年8月22日，由吕昌立、马连民提出了异议申请，称鲁Q01366车为他们与英梅文的合伙财产，但其并未提供任何登记机关的登记证明，亦未有应当表明的“普通合伙”、“特殊普通合伙”或“有限合伙”等字样。没有营业执照，没有变更登记，我们已向蒙阴县法院执行局提出其为合伙财产的真实性、合法性，并依《中华人民共和国合伙企业法》第五章法律责任的.相关规定提出反驳。

　　同时，英梅文于07年12月7日给刘法余写的以鲁Q01366车作担保抵押的还款保证书和20__年5月16日山东省临沂市交通运输有限责任公司出具的，确认鲁Q01366号宇通卧铺客车是由英梅文个人出资购买的证明。足以认定该车不是合伙财产而是英梅文个人所有，因此，应当依法驳回鲁Q01366车为合伙财产之主张。

　　但是，蒙阴县法院执行局无视以上有力证据，在案外人提出异议整整一个半月(45天)后的10月6日才下达裁定书，确定鲁Q01366车为合伙财产。

　　对此，我们根据《最高人民法院关于民事、行政诉讼中司法赔偿若干问题的解释》第八条第四款“申请人可以向其上一级人民法院申诉”的规定，就蒙阴县法院执行局不顾事实，强行认定鲁Q01366车为英梅文、吕昌立、马连民三人共有财产的裁定不服，并依法向市中级人民法院提出申诉。

　　申请人：___

　　_______年____月____日

　　道路交通事故申请书篇11

　　甲方____________

　　乙方___________________

　　因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，特委托_____律师事务所(以下简称“乙方”)代为处理，经平等协商，自愿达成如下条款，以资共同遵守。

　　一、乙方接受甲方的委托，指派律师为本案和解、一审、二审及执行的代理人。甲方同意乙方在承办律师因故不能完成代理事项时更换承办律师。

　　二、乙方必须忠于甲方的委托，切实履行代理义务，认真负责地维护甲方的合法权益，遵循以事实为根据，以法律为准绳的原则，按时出庭或参与处理相关法律事务。

　　三、甲方就本案指定代表其履行配合、协助义务，并负责与乙方保持联系，其联系电话为：________，甲方确保上述联系电话准确、有效，如有变化，应及时通知乙方，否则由甲方自行承担由此造成的一切后果。

　　四、甲方委托乙方的代理权限为特别授权：即代为调查取证;代为签收法律文书;代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、调解、提起上诉等;代为处理执行相关事宜。

　　五、甲方应当交纳的`案件受理费、保全费、鉴定费、上诉费等诉讼费用由甲方自行承担。

　　六、甲、乙双方约定本案被告方所赔付的律师费归乙方所有。乙方除收取被告方赔付的律师费外，甲方还需按照实际获得的全部赔偿款的________%向乙方支付律师费，如果不足￥________元，则按照￥________元标准向乙方支付律师费。

　　七、甲方应在实际获得赔偿款的当日以现金的形式向乙方全额支付律师费，否则，甲方除应向乙方支付应付的律师费外，还需向乙方支付违约金，违约金的数额为应付律师费数额的________%.

　　八、本合同生效后，如果甲方自行和解结案或单方终止合同的，甲方仍须按照本合同的约定向乙方支付律师费。如甲方未达到伤残级别的，则乙方只收取￥________元律师费。

　　九、本合同非依约或双方协商一致，任何一方均不得擅自变更或解除。若需对本合同进行变更等均须由双方另行书面确认，否则无效。

　　十、甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，由双方友好协商解决，协商不成的，依法向乙方所在地的人民法院起诉。

　　十一、本合同一式三份，甲、乙双方及承办律师各执一份，具有同等法律效力。本合同自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方(授权代表)：____________乙方：____________

　　身份证号码：___________身份证号码：____________

　　电话：____________电话：____________

　　地址：____________地址：____________

　　日期____________

　　道路交通事故申请书篇12

　　（一）、提供材料

　　申请垫付抢救费用的，应提供：

　　1、道路交通事故抢救垫付申请书;

　　2、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;

　　3、由受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。

　　申请垫付丧葬费用，应提供：

　　1、道路交通事故丧葬垫付申请书;

　　2、受害人的死亡证明;

　　3、公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;

　　4、火化通知书;

　　5、申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。

　　申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应提供：

　　1、道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书;

　　2、道路交通事故认定书;

　　3、公安机关或人民法院关于交通事故赔偿责任人无力赔偿的证明;

　　4、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件，或受害人死亡证明;

　　5、申请人家庭所在街道办事处、乡镇政府关于家庭特殊困难的证明。

　　（二）、程序

　　1、申请

　　并非所有交通事故都能够申请救助基金。只有当肇事者暂无支付能力且符合三种情况之一时，才能给予救助。三种情况包括：抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸。因此，交管部门在发生人员伤亡的道路交通事故后，要及时查明事故车辆是否符合相应条件。如果符合，则应受理该事故之日起3个工作日内书面通知相关医疗机构和救助基金管理机构。医疗机构应在抢救受害人结束之日(一般指自抢救之时起72小时以内)起10个工作日内，对尚未结算的抢救费用，向所在地救助基金管理机构提出垫付申请。需要救助基金垫付丧葬费用的，由受害人近亲属凭交管部门出具的《尸体处理通知书》和本人身份证明向救助基金管理机构提出书面垫付申请。对无主或者无法确认身份的尸体或者受伤人员，由负责抢救的医疗机构或者殡葬服务机构凭交管部门出具的相关证明材料，提出书面垫付申请。

　　2、垫付

　　对于抢救费用垫付申请，救助基金管理机构在收到交管部门垫付通知和医疗机构垫付尚未结算抢救费用的申请及材料后，应在5个工作日内进行审核。对不符合垫付要求的，不予垫付，并向交管部门及申请人说明理由;符合垫付要求的，确定救助基金垫付的'金额，并将垫付款通过银行转账方式拨付相关医疗机构账户。对于丧葬费用垫付申请，救助基金管理机构收到申请及材料后，应在3个工作日内进行审核。对不符合垫付要求的，不予垫付，并向申请人说明理由;符合垫付要求的，确定救助基金垫付的金额，并将垫付款通过银行转账方式拨付给申请人，并书面告知处理该道路交通事故的交管部门。追偿救助基金管理机构垫付抢救费用和丧葬费用后，可依法向道路交通事故责任方进行追偿。救助基金管理机构可根据事故认定书载明的责任情况，在10个工作日内依法向相关赔偿义务人发出《偿还道路交通事故社会救助基金垫付款通知书》，要求其直接向救助基金管理机构偿还救助基金垫付的费用，并明确偿还的期限和金额。

　　3、核销

　　对确实无法追偿的抢救费用和丧葬费用，可予以核销。允许核销垫付款的情形包括：赔偿义务人依法宣告破产、关闭、解散、被撤销，或者被依法注销、吊销营业执照，其清算财产不足清偿的;赔偿义务人死亡，或者依法被宣告失踪、死亡，其财产或者遗产不足清偿的;赔偿义务人逾期3年以上未清偿，且有确凿证据证明已无力清偿债务的;交通肇事逃逸案件自案发之日起满3 年未侦破的;因自然灾害等不可抗力导致无法收回的;省级救助基金主管部门规定的其他条件。

　　道路交通事故申请书篇13

　　申请人：闫某宾，男，1996年3月1日出生，住汝州市王寨乡史庄6号院，身份证号：410482X1553X。

　　被申请人：汝州市公安交通警察大队

　　申请人不服汝州市公安交通警察大队于20xx年7月25日下发的汝公交认字[20xx]第771号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。

　　请求事项：

　　1、依法撤销汝州市公安交通警察大队于20xx年7月25日下发的汝公交认字[20xx]第771号《交通事故认定书》;

　　2、依法认定刘某军承担事故的主要责任，闫某宾承担事故的次要责任。

　　事实和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大队作出的汝公交认字[20xx]第771号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。

　　汝公交认字[20xx]第771号《交通事故认定书》认定“闫某宾驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”闫某宾所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是真实的，并有汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，X安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单(正本)进一步证明汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道汝州市公安交通警察大队是如何作出闫某宾所驾驶的豫DKE8XX号两轮摩托车的号牌是伪造的。

　　二、认定申请人和刘某军承担同等责任是不当的，应改为刘某军承担主要责任，申请人承担次要责任。

　　发生事故的主要原因是刘某车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。闫某宾虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。闫某宾未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，闫某宾未戴头盔的行为对事故的'发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照汝州市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来闫某宾四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘某军应当承担事故的主要责任。

　　综上所述，请求依法撤销汝州市公安交通警察大队于20xx年7月25日下发的汝公交认字[20xx]第771号《交通事故认定书》;依法认定刘某军承担事故的主要责任，申请人闫某宾承担事故的次要责任。

　　此致

　　平顶山市公安交通警察大队

　　申请人：

　　李律师

　　二零一四年七月二十六日

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　　道路交通事故申请书篇14

　　申请人：xx，男，汉族，住所地：贵州省六盘水市六枝特区xx镇那秀村杨冲组，公民身份号码：xx，系驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣xx重型集装箱半挂车的驾驶员，现押于xx市看守所。

　　被申请人：xx市公安局交通警察大队

　　申请事由：申请人与xx（死者）交通事故，不服被申请人20xx年2月15日作出的第号道路交通事故责任认定，依法申请复核，

　　申请请求：

　　一、依法撤销被申请人20xx年2月15日作出的第号道路交通事故责任认定；

　　二、依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；

　　三、责令被申请人依法撤销对申请人的刑事侦查立案并无罪释放申请人。

　　事实和理由：

　　20xx年01月12日12时30分许，申请人驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣C5SM7重型集装箱半挂车沿xx市大瑶镇南川社区村道由西往东行驶至环城大道“T”型交叉路口左转弯，在赣xx重型半挂牵引车车身已经全部进入环城大道且车头已经到达道路中线，其它沿环城大道由北往南行驶的车辆已经停车避让左转的赣xx车辆时，xx驾驶的湘xx轻型厢式货车沿环城大道由北往南严重超速（该路段最高限速为30Km/t，湘xx号车速在60Km/t以上）行驶，并在没有任何制动的状况下，直接与申请人驾驶的赣xx重型半挂牵引车牵引的赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，造成xx当场死亡及两车受损的道路交通事故。显然，本次事故的发生完全是由于xx严重超速，且明知前方有车辆转向暂时不能通行的情况下，没有采取任何制动措施导致的交通事故，但被申请人为了帮助xx家属获得民事赔偿，在制作第号《道路交通事故认定书》时，对xx驾驶湘xx号车严重超速（超过最高限速100%以上），在同向其它车辆已经停车让行的状况下，没有采取任何制动措施导致本次交通事故的发生，因此，xx应该对本次交通事故承担全部责任，而赣xx号车按交规进入左转弯，且车辆第一轴左右二轮已经超过中线，不能预见且无法避让湘xx号车严重超速，并在发现前方不能通行时，没有采取任何制动措施直接与赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，因此，xx没有违反交通法规，不应承担本次事故的'任何责任。下面，申请人就被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》违法违规处简要叙述如下：

　　一、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车车速进行确认，显然是故意，应当依法予以撤销。作为交警，应当知道导致交通事故的因素很多，但车速是导致交通事故的主要因素之一，特别是本次交通事故，如果xx驾驶的湘xx号车车速没有超过该路段的最高限速30Km/t，是不会发生本次这样严重的交通事故，因此，确定湘xx号车车速，是确认本次交通事故的重要指标，而被申请人故意回避湘xx号车车速，显然不符合交通法规的规定，明显有失公平，应当依法予以撤销。

　　二、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车是否采取制动进行确认，仅轻描淡写地认定湘xx轻型厢式货车左前轮胎面磨损严重，不符合GB 7258—20xx《机动车运行安全技术条件》第条之规定，应当依法予以撤销。从本次交通事故来看，如果xx驾驶的湘xx号车没有超过限速，且采取制动措施，是完全可以避免本次交通事故发生的，但从现场没有刹车痕迹来看，xx在发生本次交通事故时，没有对湘xx号车采取任何制动措施，是导致本次交通事故发生的根本原因，而被申请人故意隐瞒xx没有采取任何制动措施的事实，从而认定申请人承担本次事故的主要责任，显然有失公平公正，应当依法予以撤销。

　　三、被申请人没有对与湘xx号车同向车辆司乘人员进行调查，从而隐瞒申请人驾驶赣xx车辆进入左转，同向车辆已经避让的情况下，xx驾驶湘xx号车严重超速且没有采取任何制动措施与申请人的赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，错误认定申请人的责任分担，应当依法予以撤销。

　　综上，申请人认为，被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》，责任认定没有事实和法律根据，应当依法予以撤销。为此，特依法申请复核，请复核机关在“以事实为根据，以法律为准绳”的原则下，依申请人之申请请求作出复核决定。

　　呈：

　　湖南省长沙市交通警察支队

　　申请人：

辩护人：

　　二0二二年二月十六日

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