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医疗鉴定申请书

时间：2022-09-10 08:38:42 申请书我要投稿

医疗鉴定申请书

　　在如今这个年代，申请书与我们的生活息息相关，申请书是我们平时提出请求的一种书信。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编整理的医疗鉴定申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书1

　　编号：

　　医疗机构名称法定代表人

　　医疗机构地址邮政编码

　　机构代码

　　鉴定

　　申请

　　代理人姓名与医疗机构关系职业

　　职务

　　性别身份证号联系电话

　　年龄通讯地址

　　患者姓名病案号就诊科室

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：

　　医疗机构：(公章)

　　代理人签名：

　　日期：年月日

　　注明：此表由医疗机构填写

医疗鉴定申请书2

　　申请人：刘悦（刘惠霞婴）

　　住址：龙川县老隆镇华光市场

　　联系电话：13536768209、0762－6772130

　　委托代理人：刘庆华

　　电话：13536760059

　　被申请人：龙川县妇幼保健院。

　　申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

　　简要过程：

　　20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

　　10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

　　10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

　　因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

　　4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

　　婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

　　4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的'专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

　　……

　　一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告

　　提示：右侧脑实质出血声像；

　　二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告

　　提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

　　三、20xx年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪；2、胼胝体发育不良？

　　四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

　　五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

　　总述：

　　1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

　　2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

　　3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

　　4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

　　5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

　　6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

　　申请要求：

　　1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；

　　2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

　　此致

　　河源市卫生局

　　敬礼

　　申请人：

医疗鉴定申请书3

　　申请人：______________

　　被申请人：______________

　　法定代表人：______________

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

　　1、早产极低体重儿。

　　2、新生儿肺透明膜病。

　　鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：

　　一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;

　　二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;

　　三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的`水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

　　_______________市卫生局

　　申请人：______________

　　________年________月________日

医疗鉴定申请书4

　　申请人：_________________，性别，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________号，联系电话：___________________

　　被申请人：________________。地址：________路________号，联系电话：_________________

　　法定代表人：___________________，职务：________________。

　　申请事项

　　1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

　　2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。

　　3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的'死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

　　申请人：_________________

　　________年________月________日

医疗鉴定申请书5

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　×××卫生局

　　申请人：×××

　　××年××月××日

医疗鉴定申请书6

　　申请人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________汉族，身份证号码：________________，住__________丙单元，联系电话：_________________

　　被申请人：_________________人民医院，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系电话：_________________，地址：________________

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_____________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：

　　一、20xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的'事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二、__________年__________月__________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

　　_____________人民法院

　　申请人：________________

　　__________年__________月__________日

医疗鉴定申请书7

　　申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话：13835747866 13303571980 第一被申请人：蒲县人民医院住址：蒲县昌平大街191号

　　法定代表人：陈姚济院长

　　第二被申请人：临汾市人民医院住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

　　法定代表人：苏学峰职务院长

　　第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面）法定代表人：院长

　　第四被申请人：临汾市第二人民医院住址：山西临汾市洪家楼北街26号

　　法定代表人：黄峪生职务院长

　　申请事项

　　申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

　　事实和理由

　　申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的.诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

　　此致

　　蒲县人民法院

　　申请人：许云生 20xx年10月10日

医疗鉴定申请书8

　　申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

　　被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

　　法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

　　申请事项：

　　一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

　　二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

　　三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

医疗鉴定申请书9

　　申请人：黄xx，女，1969年9月14日生，住xx县响石镇新河街21号。联系电话：150824xxxx

　　被申请人：xx县中医院。住址：xx县康复中路

　　法定代表人：张xx联系电话：0832－391xxxx13990xxxx

　　被申请人：xx市第一人民医院。住址：xx市沱中路31号。

　　法定代表人：李xx联系电话：0832－210xxx

　　申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。

　　申请理由：

　　申请人与被申请人医疗纠纷一案，经xx市医学会于xx年9月14日作出xx医鉴[xx]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，xx市第一人民医院负轻微责任。申请人不服xx市医学会的鉴定结论，理由如下：

　　鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由xx市第一人民医院和xx县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。

　　一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“xx县中医院于xx年3月对病员黄xx患急性肠梗阻的诊疗过程，由于xx县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是xx县中医院根本没有提供黄xx第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对xx年3月黄xx患急性肠梗阻住院，xx县中医院违反医疗常规对黄xx做造瘘手术进行医疗事故鉴定。xx市医学会鉴定书中的争议要点：“患方xx县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄xx一直主张的是xx县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。

　　xx年3月黄xx患急性肠梗阻住院，xx县中医就应该要黄xx禁食和禁服药物，应该为黄xx进行胃肠减压和肛管排气，xx县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄xx做造瘘术，也没对黄xx做病理检查。相反xx县中医院是让黄xx口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄xx病情加重，违反医疗常规对黄xx做造瘘手术。

　　二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“xx年9月黄xx第二次手术，由于xx市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“xx县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而xx市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄xx的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。

　　1：xx市医学会认定了“xx市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄xx的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢？可谓xx市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。

　　2：申请人黄xx认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄xx误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明xx年黄xx的快速冰冻切片的'病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则xx市第一人民医院“低分化腺癌”的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。

　　就如xx市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门卫生部的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄xx是不懂医学的，黄xx不知道也不应当知道，黄xx看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查（比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查）以确诊，xx县中医院同样没有建议黄xx复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据xx市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄xx是低分化腺癌，终止了黄xx的肠道贯通手术（见xx县中医院黄xx肠道贯通术的病历），所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是xx市第一人民医院和xx县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。

医疗鉴定申请书10

　　申请人：_______________________，女，汉族，现住：_________________，联系电话：_________________

　　诉讼代理人：_________________焦律师。电话：_________________

　　被申请人：_________________中国人民解放军_______________医院。地址：______________路_______________号，联系电话：______________

　　法定代表人：______________，职务：_________________院长。

　　申请事项

　　1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。

　　2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

　　3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的`死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定

　　事实和理由

　　申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案，桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

　　桂林市象山区人民法院

　　申请人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

医疗鉴定申请书11

　　申请人：

　　被申请人：医院，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　　1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的'最直接原因。

　　2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　　4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

　　综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

　　区卫生局

　　申请人：

　　年月日

医疗鉴定申请书12

　　申请人：，女，出生于年月日，汉族，

　　身份证号：住址：

　　联系方式：

　　被申请人：

　　单位负责人：地址：

　　联系方式：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

　　事实和理由

　　xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常参考范围：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1.很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的'情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

　　被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　此致

　　区卫生局

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

　　申请人的受托人：

　　联系方式：

医疗鉴定申请书13

　　一、什么是医疗损害

　　医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的'相关法律和法规还没有将"丧失康复机会"作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。

　　二、医疗损害伤残鉴定申请书范文

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

　　xx县(区)卫生局

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　三、医疗损害鉴定赔偿标准

　　1、医疗费

　　（1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合和诊断证明等相关证据确定;

　　（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;

　　（3）根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;

　　（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

　　2、误工费

　　（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;

　　（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;

　　（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;

　　（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;

　　（5）受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;

　　（6）受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

　　3、护理费

　　（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;

　　（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;

　　（3）护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;

　　（4）护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;

　　（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;

　　（6）受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;

　　（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

　　4、住院伙食补助费

　　住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

　　5、营养费

　　营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

　　6、交通费

　　（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;

　　（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

　　7、住宿费及伙食费

　　受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

　　8、被抚养人生活费

　　（1）被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;

　　（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;

　　（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;

　　（4）六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　9、精神损害抚慰金

　　精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：

　　（1）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;

　　（2）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;

　　（3）侵权行为所造成的后果;

　　（4）侵权人的获利情况;

　　（5）侵权人承担责任的经济能力;

　　（6）受诉法院所在地平均生活水平。

医疗鉴定申请书14

　　申请人：XXX；公司名称：XXX；法定代表人：XXXX；被申请人：XXX

　　申请事项：

　　1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

　　2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

　　事实和理由：

　　XXXX年XX月XX日XXX驾驶XXX号XX牌小型越野车在XXXX三道街将被申请人XXX撞伤，事故发生后，XXX到XX省武警总队医院救治，并于同日转至XXX医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院XX天。申请人XXX认为被申请人XXX多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的'合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

　　请予以准许。

　　此致XXX中级人民法院

申请人：XXX

　　XX年XX月XX日

医疗鉴定申请书15

　　一、20xx医疗纠纷司法鉴定申请书范本

　　申请人：曹某，联系电话：xx

　　被申请人：某县医院，住所地：xx，电话：xx

　　法定代理人：某某，系该院院长。

　　申请事项

　　请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。

　　事实与理由

　　申请人诉无极县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的严重后果。为查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。

此致

　　XX县人民法院

　　申请人：某某

　　20xx年x月x日

　　二、医疗纠纷判断标准

　　医疗过错，属于过错的一种。对过错的判断，在学理上有新旧过失理论之区分。所谓旧过失理论，乃是将过失与故意相提并论，认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。故意为积极的恶意，过失为消极的恶意。若行为与结果间有相当因果关系，而行为人对于结果的发生，有预见的可能，并应预见而未预见或者说应注意而未注意的，即应负过失责任。新过失理论，则认为过失不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错，加以审认。具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。基于新过失理论的合理性，该理论得到了广泛的确认。这就要求在讨论医疗过错的认定时，首先要对医疗行为所存在的特殊判断标准予以准确认识。

　　三、医疗纠纷举证责任

　　20xx年9月1日国务院制定的.《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）正式施行。新《条例》对医疗事故的概念做了明确的界定，把医疗事故民事责任的性质归属于民法上的侵权责任。

　　20xx年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》正式实施。该《规定》第4条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：“……由医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”最高人民法院这一司法解释将过错推定原则作为医疗事故民事责任的归责原则，明确了在医疗事故纠纷案件中实行举证责任倒置。在20xx年7月1日实施生效的《侵权责任法》第七章规定了，在三种情况下（即院方违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料的情况）推定是院方的过错。因此，当前医患纠纷中的部分举证责任实际上已经转移至患方。

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