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工伤认定申请书

时间:2022-09-09 20:23:46 申请书 我要投稿

工伤认定申请书

  在社会不断进步的今天,很多事项都需要使用申请书,申请书可以使我们的愿望得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗?以下是小编整理的工伤认定申请书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤认定申请书

工伤认定申请书1

  申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的'名称、地址、法定代表人姓名、职务)

  被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

  申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

  复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事实和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (劳动保障复议机关名称)

  申请人:________(签名或盖章)

  年 月 日

工伤认定申请书2

  申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**职务

  联系电话:******

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  **县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):***

工伤认定申请书3

  申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

  被申请单位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××市劳动保险部门

  申请人(签字):××

工伤认定申请书4

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的.伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日s

工伤认定申请书5

  申请人:xxx,性别,xx年xx月x日出生,民族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

  被申请单位:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx职务

  联系电话:xxxxxx

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

  xx市劳动保险部门

  申请人(签字):xx

工伤认定申请书6

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的'途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书7

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。

  被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:xxxxx

  请求事项:xxx

  申请人:XXX

  20xx年**月**日

工伤认定申请书8

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的'伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书9

  申请人:严某,性别男,xx年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码: 。

  被申请人: 被申请人法定代表人: 法定代表人职务: 地址: 电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

  事实与理由:xx年x月x日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年x月x日乘坐该公司拉砖的'货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

工伤认定申请书10

  申请人:中国××银行××市支行,地址:××区××街46号,负责人:××,职务:行长。

  委托代理人:××,中国××银行××市支行组织人事部经理。

  委托代理人:××,中国××银行××市支行个人业务部副经理。

  被申请人:××市××区劳动和社会保障局,地址:××区××处江城大道236号,负责人:××,职务:局长。

  申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号),向××区人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

  事实及理由:

  申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼(××行××市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为:××是因工外出期间在休息期间因意外受伤,而不是由于工作原因受到事故伤害的,其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款,故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为,被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤,而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下:

  ××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求,为执行检查任务做准备,包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排,包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时,不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定,因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤。无疑,在因工外出期间,只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为,是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,必然要为该任务做许多必要的准备工作,为此××分行要求检查人员接受统一安排,包括吃、住、行等,这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为,在这些行为中受到伤害,应当属于因工作原因受到伤害,不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼,正是其按分行要求统一行动的具体表现,应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼,上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外,显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤”的适用条件,是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形,即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

  综上,××在因工外出期间,由于工作原因受到伤害,应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定,请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

  申请人:xxx

  20xx年x月x日

工伤认定申请书11

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 职务:xxx

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):xx

  申请日期:xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书12

  申请人:严某,性别男,19XX年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,

  身份证号码:4210811969XXXXXX8。严某,男,19XX年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:

  请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

  事实与理由:

  事实与理由____年___月____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,____月____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

  和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

  申请人(签字):___年___月___日

  附:相关证据材料

  1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

  2、交通事故认定书一份

工伤认定申请书13

  申请人:王某

  性别:男

  身份证号码:

  家庭住址:

  联系电话:

  用人单位:

  单位地址:

  法人代表:

  单位联系电话

  请求事项

  申请认定年月日所受伤害为工伤

  事实情况

  20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

  根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

  申请人:王某(按手印)

  20xx年1月15日

工伤认定申请书14

  员工姓名:_________________

  性别:_________________

  民族:_________________

  年龄:_________________

  籍贯:________________________________

  身份证号:_________________________________

  个人工伤号:_________________;

  企业工伤号:_________________;

  事情经过:___________________________为我公司__________车间工作人员,于__________年________月________日下午________点________分左右,在车间工作期间翻动模具时,不慎被模具将右手小指砸伤,当天被送往____________医院进行接受治疗,医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天,现已出院休养,住院费:_____________________元。

  现申请工伤,请给予处理为盼。

  ________________有限公司

  _____________年__________月__________日

工伤认定申请书15

xxx市人民法院:

  你院受理的'原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:xxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

申请人:

  20xx年xx月xx日

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