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拔牙知情同意书
拔牙知情同意书（一）
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址________________________
1、有无拔牙史(有 无)
2、有无药物及麻醉过敏史(有 无)
3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) (有 无)
4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有 无)
5、是否处于月经期或妊娠期(是 否)
6、是否空腹(是 否)
7、是否急性炎症期(是 否)。
1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。
2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。
患者知情同意签字：
年 月 日
拔牙知情同意书（二）
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1．有无拔牙史（有 无）
2．有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）
4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）
5．是否处于月经期或妊 娠期（是 否）
6．是否空腹（是 否）
7．是否急性炎症期（是 否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2．24小时以内不能刷牙，注意休息，(fanwen.weiyujianbao.cn)少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科
拔牙知情同意书（三）
姓名： 性别： 年龄： 诊断：
1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日
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