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病程记录格式

时间:2022-08-24 13:59:06 实用文体 我要投稿
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病程记录格式

  病程记录格式
  
  日常病程记录
  
  1.日常病程记录的结构
  
  一般第一段记录日期,第二段写病程记录,最后签名。
  
  2.日常病程记录的内容
  
  (1)病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
  
  (2)新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
  
  (3)特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
  
  (4)病人或其亲友的要求和意见。
  
  (5)个人对患者病情的分析,上级医生对诊疗工作的意见,会诊意见。
  
  (6)重要医嘱的更改及其理由,补充或更改诊断和治疗措施的理由。
  
  (7)今后诊疗意见和计划。
  
  3.日常病程记录的写作要求
  
  (1)日常病程记录通常每日或隔日写一次;慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长,但每周至少1次一2次;危重病人或病情突然变化者应随时记录,(fanwen.weiyujianbao.cn)新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
  
  (2)日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录,上级医生应及时修改并签字。
  
  (3)一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写,要能反映出病例的观察要点和诊疗特色,要有明确的三级查房记录,记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等,并应用引号标记,还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
  
  (4)编写病程记录要实事求是,病情好转要记录,病情恶化更须及时记录;成功的经验要记录,工作中的失误、差错也要如实记录。
  
  病程记录
  
  20xx. xx. xx. xx Am
  
  今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为:“该病例可以不做骨做穿刺,根据门诊检查结果,可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显,内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病,但也有发生DIC可能,应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点,化疗可以选用 VIP方案(长春新碱、强的松),待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
  
  医师签名:xxx

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