医疗保险自查报告(14篇)
在当下社会，报告有着举足轻重的地位，其在写作上有一定的技巧。一听到写报告就拖延症懒癌齐复发？下面是小编整理的医疗保险自查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。
医疗保险自查报告 篇1
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，20xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对20xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的.领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束医疗保险工作自查报告医疗保险工作自查报告。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档医疗保险工作自查报。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象医疗保险工作自查报告默认。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断 以及药品、诊疗项目等医保数据
五 下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医疗保险自查报告 篇2
1、该员工工作认真，脚踏实地，关心同事。虽然工作性质繁琐、复杂，但她能平和地对待，处理事情有条不紊，工作总能自觉、认真、细致地完成，受到办公室成员一致好评。工作中她能够站在公司的角度，经常提出合理化建议，为部门的管理出谋策划，是领导的好助手。
2、该员工工作经验丰富且熟练，不论是本职工作还是辅助其他岗位的工作，从不斤斤计较。工作认真、负责，能主动帮助其他工友。本着要做就一定要做好的原则，工作中不怕累、不怕苦、善于钻研，是本部门员工学习的榜样。
3、该员工工作经验丰富且熟练，不论是本职工作还是辅助其他岗位的工作，从不斤斤计较。工作认真、负责，能主动帮助其他工友。本着要做就一定要做好的.原则，工作中不怕累、不怕苦、善于钻研，是本部门员工学习的榜样。
4、该同志在试用期间，表现优秀。服从安排。学习能力接受能力强。工作能力突出。工作认真、积极肯干，完成预定的考核任务，且成绩优异，予以转正。
5、该员工在工作上任劳任怨，勤快务实，服从领导，团结同事，能认真执行干布工艺标准，自我检讨意识较强，发现工作中的缺点能及时改正，对新员工耐心辅导，互助友爱。在车间发挥了模范带头作用。
医疗保险自查报告 篇3
一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《XX市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了20xx年XX地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将20xx年度的工作总结如下：
一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。
首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。
二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。
我院严格按照《XX市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。
三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。
为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的'问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。
四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。
在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止20xx年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为：39131.50元，人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。
在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。
医疗保险自查报告 篇4
近日，为进一步规范医疗保险基金的使用和管理，江油市人力资源和社会保障局印发了《江油市“医疗保险监管年”活动工作方案的通知》（江人社发20xx57号）文件，并组织召开了全市动员大会，根据文件及会议精神，我院领导高度重视，严格按照文件精神认真开展自查活动，现将自查情况总结如下：
一、领导重视、组织机构健全
为了切实加强对“医疗保险监管年”活动的领导，确保活动顺利进行，并取得实效。我院成立了“医疗保险监管年”活动领导小组，院长赵昌荣同志任组长，业务副院长刘小平同志任副组长，成员由财务科、内儿科、外产科、门诊部、信息科等相关职能科室负责人组成，领导小组办公室设在信息科，由杨萍同志兼任办公室主任，负责此项活动的日常工作。
二、认真组织自查和专项检查
根据《江油市“医疗保险监管年”活动工作方案》，我院组织由分管业务副院长带队，组织相关职能科室深入门诊、住院部、医技科、药房等重点科室就以下情况开展自查和专项检查：
1、就医管理情况，包括冒名住院、推诿病人、分解住院、诱导住院、挂床住院等五个方面的'情况；
2、医疗行为规范化管理情况，包括不按规定用药、超标准使用诊疗项目、自费项目纳入报销范围、报销项目纳入自费范围、转移住院费用、大型检查阳性率、串换药品、过渡医疗等八个方面；
3、执行物价政策情况，包括重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收费等四个方面；
4、欺诈骗保行为，包括伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、冒名报销、门诊虚记为住院、延长住院日等六个方面；
5、其他以各种方式非法损害医疗保险基金安全的行为。通过自查，我院无违规违纪行为发生，只是存在个别住院医生在为住院病人开具中成药时，忘了注明中医诊断。
三、精心组织、积极配合、迎接市局组织的乡镇卫生院交叉专项检查活动。
根据市局的统一部署，全市乡镇卫生院进行一次交叉检查，我院将根据《江油市医疗保险监管年城镇医疗保险定点医疗机构检查情况汇总表》的项目，认真开展自查和交叉检查工作，对在交叉检查活动中发现的新情况、新问题要及时上报、研究、解决，务求取得实效。
通过开展“医疗保险监管年”自查等一系列活动，促进了医疗保险基金的使用和管理将更加规范，切实保障参保人员的利益。这是一项惠民活动，我院将长抓不懈的做好此项活动。
医疗保险自查报告 篇5
20××年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。根据
一、基本情况及运行成效
20××年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。
（一）城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成
20××年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20018.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。
（二）超任务完成发展基层村卫生室和定点药店
20××年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。
（三）积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现
积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20××年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。
（四）单病种付费工作如期推进
20××年，严格执行《xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（x人社办发〔20××〕134号）和
(五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升
根据xxx市人民政府办公室《关于印发
二、存在的问题
一是城乡居民基本医疗保险住院报销比例偏低。
20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20××年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。
二是医疗扶贫的上下口径不一，日常管理难度大。
20××年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口基础信息和数据进行了更正和微调，20××年医疗扶贫工作产生了一定程度的波动影响。20××年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进行了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该继续享受的，医保基金进行了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20××年1月1日开始，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象严重，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。
三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。
医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。
三、20××年工作安排
努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。
进一步加大定点医疗机构监管力度
提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。
稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度
进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。
（三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益
一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。
二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。
三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。
四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。
20××年××月××日
医疗保险自查报告 篇6
在上级部门的正确领导下，根据黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[20xx]146号）文件要求，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，有院领导专门管理，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区劳动局及区医保办的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话3298794；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保办对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《伊春市城镇职工医疗保险费用结算管理办法和职工基本医疗保险实施细则》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。现场发放满意率调查表，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加全院电脑网络一体化，简化就医环节，缩短病人等候时间。大厅设立导诊咨询台、投诉台并有专人管理，配备绿色
通道急救车、担架、轮椅等服务设施。通过一系列的用心服务，对病人满意度调查中，平均满意度在96%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据区医保部门的要求，严格审核参保患者医疗保险证、卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在25%以下。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，病人确认后才能转给住院处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的.维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据伊春市、友好林业局医疗保险经办机构的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照《伊春市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置符合a级要求。
医疗保险自查报告 篇7
20xx年11月28日某某医疗保险管理局领导、专家一行莅临我院检查后，医院庚即召开院务扩大会，反馈《查房记录》情况，组织学习讨论，举一反三，扬长避短，进一步规范我院城镇基本医疗保险医疗工作。
一、加强病人住院措施把关
强调因病施治，能够吃药解决的就不用输液，能够门诊治疗的就不用收治住院，坚决杜绝小病大治！逐步完善病人住院评估机制，不断提高各级医师诊治水平和医疗费用控制意识。
二、加强住院病人管理
病人住院期间短期（限1天）内因事离院必须向主管医生请假，假条留存病历备查，否则视为自动出院。同时强化住院医师职责，谁主管，谁负责。一旦出现病人未假离院，逾期未归，又未及时办理出院，发生的不良后果，追究主管医生相应责任。
三、规范医务人员诊疗行为
1.合理检查
住院病人作医技检查要有针对性、必要性，不许做套餐式检查，不必要的'检查，确因疾病诊断鉴别需要，仅是本次住院主要诊断的相关疾病检查，严格控制医技检查范围，特别是大型医疗仪器设备的辅助检查。
2.合理治疗、用药
药物使用强调从国家基本药物用起，严格执行川卫办[20xx]16号文件精神，大力控制“三大类25种药品”的使用，可用可不用的坚决不用！严格抗生素分级使用：非限制使用、限制使用、特殊使用，防止药物乱用，滥用！遵循临床路径治疗疾病，不断提高临床住院路径完成率，降低医疗费用成本。
3.合理收费
严格按照物价局核定收费项目、收费标准收费，严禁分解收费，严禁不合规收费，随时接受来自社会各方监督检查。
医疗保险自查报告 篇8
首先诚挚的感谢贵中心能够给予我店医疗保险定点零售药店的资格，为我店更好的服务于周边人民群众的健康提供了极大的便利。自xx年3月医保刷卡服务开通以来，我店积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的'经营理念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据市医保相关考核的通知精神，我店结合本店实际情况，对我店近半年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：
一、我店日常经营中严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，坚持从合法渠道进货。对供货单位的合法资格进行认真审核，并将“药品经营（生产）许可证、营业执照”等复印件（加盖红章）及相关证明文件存档备查。严格按照《药品经营许可证》及《营业执照》所批准的经营方式和经营范围，严格遵守有关法律法规和有关医保规定销售药品，并按医保规定撤销了保健品、非药品的销售。
二、为更好的服务于参保人员，我公司配备了3名药学专业技术人员，其中药师2人，执业药师1人，全天候为顾客提供专业的用药咨询服务。并在店堂醒目位置张贴了“定点药店服务准则”“参保人员购药注意事项”。
三、我店经营中成药、化学药制剂、抗生素等药品共计1700余种，基本医疗保险药品备药率达80%以上，以确保满足广大参保人员的用药需要。并且严格按照GSP的相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录，杜绝不合格药品销售给顾客。
四、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关规定，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样。
五、能够按照我省、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，明确标识医保刷卡监督电话。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。
六、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。
七、能够按照规定进行网络管理和费用结算。
在今后的工作中，我店将进一步强化本店员工有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，争创我市医疗保险定点零售药店刷卡诚信服务单位，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。
医疗保险自查报告 篇9
根据赣州市人社局下发的《关于做好20xx年度医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格年检的通知》等文件要求，我院医保领导小组会同各科室负责人成立自查小组，对我院20xx年医保工作进行全面自查，现将自查情况简要汇报如下：
一、组织管理到位
20xx年我院在市人力资源和社会保障局及医保局的正确领导下，医保工作进行有序，管理到位。医保管理制度进一步修改完善；医保领导小组进一步充实；医保管理科配备专职管理人员；定期更新了“医保宣传栏”内容，公布了对医保就医流程及主要检查、治疗和药品的收费标准；对全年工作进行了总结，制订了下一年度工作计划。6月始执行《住院患者付款承诺书》签订制度,并进行了一次专题培训。12月组织全院职工开展医保政策考试。继续坚持“五堂会审”制度，即由医保科、核算科、财务科、质控科、医务科共同核查报账资料，形成核检通报，让医务人员动态掌握相关情况，及时加以整改，以保证医保工作质量。一年中，未发现医保违规违纪行为，未接到投诉、举报，整体情况运行良好。
二、诊疗服务规范
1、守法行医：建院以来，我院按照卫生行政主管部门核准的范围开展各项诊疗活动，严格卫生技术人员的准入制度，对符合条件的医师实行医保定岗管理，签订定岗协议。一年来，全体医务人员积极遵守医疗法律法规，无超范围行医等现象。处方、病历及各种单据书写真实、准确、及时、完整，坚持合理治疗、合理检查、因病施治；使用或施行目录外药品及诊疗项目时，能履行告知义务，征得患者及家属同意，并签订知情同意书随病历存档。能严格掌握出入院标准，出入院诊断符合率达98%以上，无挂床住院，无不合理缩短或延长住院床日等现象发生。规范市外转诊程序，及时为符合转诊、转院条件的患者办理转诊转院手续，今年转外就医11人，市外转诊率总体控制在5%以内。
2、收费合理：医院严格按照《江西省医疗价格服务手册》收费，记录完整、及时、无涂改，无乱计费，升级收费现象；未出现分解服务次数和分解收费及同病不同价或医保患者比非医保患者的收费项目多、收费标准高等现象。
3、规范用药：为减少患者负担，合理使用药品，严格遵守抗菌药物临床应用规范，医院与临床科主任签订了抗菌药物合理应用责任状，明确责任及惩治措施。药事委员会每季进行对处方用药情况进行检查，以通报形式公布检查结果，提高医务人员用药意识。临床医务人员能积极遵守《医院用药规范》，严格执行国家基本药物制度及医保药品目录的规定；严格采购程序，不使用“三无”药品及假劣、过期药品，无诱导患者现金自付购药。药品费用占医疗总费用的比例在50%以下，目录外自费药品控制在药品费用的15%以内，符合政策规定范围。
三、基础工作扎实
1、我院工作人员严格按照《医疗保险管理工作制度》及《医疗服务协议》要求，实行入院登记、医生接诊“双审核”制度，由窗口操作员及经管医生对就诊人员的参保证、卡进行审核，核实参保人员的身份，全年未出现一例冒名顶替使用医保的就诊患者。
2、与市区二级医保局签订了服务协议，同时与各县市医保局加强了联系，取得支持，全市各县市医保局陆续与我院建立良好的信誉，实行“一卡通”业务，极大地方便了医保患者就医。
3、医保领导小组定期检查医保科各类报表资料和会议记录。积极配合经办机构对我院医保工作的`监督，积极参加医保局组织的各类会议、培训，提高工作人员的业务水平；及时报送在医保各项数据和报表。
四、社会评价满意。
为把医保工作做好，及时收集建议和意见，改进工作方法，我院设立了投诉箱、意见本，公布了投诉电话，配备了管理员，及时收集患者意见，并积极为转诊困难的参保患者联络和沟通，满足他们的需求。定期召开社会义务监督员会议，组织讨论相关政策情况及工作中存在的问题。并对所有出院患者进行满意度调查，调查满意率达90%以上，结果令人满意。
以上措施的实行和落实到位以及全院职工的共同努力，医院医保工作取得良好成效，全年共接诊医保门诊患者20xx人次；医保住院患者（含章贡区及一卡通”830人次。一年中，未出现医疗纠纷，无参保人员投诉，得到广大患者及家属的好评。但医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，本年度我院工作虽然取得一定成绩，但还存在一些不足之处，如：病历、处方书写字迹潦草，医院环境建设不够理想，未建立医保接口程序等。我们将在努力提高医保管理人员和全体医务人员自身业务素质的同时，加强责任心，改善自身缺点和不足，多请示、多汇报、多沟通，使我院的医保工作做得更好，为参保患者提供更优质的服务，争创医保A级定点医疗机构。
医疗保险自查报告 篇10
一、主要实施过程和自查情况
(一)管理职责
1、在药品质量管理工作领导小组的带领下，明确各人员职责，制定了药房质量管理方针、目标，编制了质量管理程序文件和操作规程，实施定期检查与常规检查相结合，使我中心药事质量管理工作做到有据可依，有章可循。
2、我中心药品和材料实行专职验收、专人养护。设立了专职质量管理员和质量验收员，对药房的药品使用能够贯彻执行有关药品法律法规及我中心质量管理文件。
3、我院制定了质量管理体系内部审核制度，定期对规范运行情况进行内部审核，以确保质量体系的正常运转。
(二)加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。1、为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。
2、我中心将对从事质量管理、验收、养护、保管和销售等直接接触药品的人员进行了健康体检，坚持凡是患有精神病、传染病或者可能污染药品的工作人员均实行先体检后上岗。
(三)进货管理
1、严把药品购进关，坚持正规渠道采购，确保采购药品合法性100%执行，与供货单位100%签订药品质量保证协议书，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。
2、验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，对不合格药品坚决予以拒收。对验收合格准予入库的药品逐一进行登记。
(四)储存于养护：认真做好药品养护。严格按药品理化性质和储存条件进行存放，确保药品质量完好。
(五)药品的'调拨与处方的调配。
1、药房严格按照有关法律法规和本中心的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。
2、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的销售记录。
二、自查总结及存在问题的解决方案
中心至接管以来，在区药品主管部门的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。
1、无违法经营假劣药品行为。
2、质量负责人和质量管理负责人均持有相关证件，没有发现无证上岗的现象。
3、同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。
主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强。
我中心一定会根据在自查过程中发现的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本中心的药品经营质量管理更加规范化、标准化。
二〇××年十一月二十三日
医疗保险自查报告 篇11
我药店于近期接到了菏泽市牡丹区人力资源和社会保障局关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度考核的通知。接到通知后我店领导高度重视，组织全体职工认真学习了《菏泽市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度考核的通知》（菏人社字【20xx】14号）、《菏泽市牡丹区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》等文件，并根据《通知》要求对我店20xx年度基本医疗保险相关工作进行了全面自查，现将自查开展情况汇报如下：
药店基本情况：按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。
领导高度重视医疗保险工作，认真贯彻与医疗保险经办机构签订的定点服务协议，并按照要求做好了相关工作：
（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行医保卡刷卡管理的相关规定；
（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品；
（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；
（4）店内卫生整洁，严格执行国家的药品价格政策，明码标价。
1在我店全体职工的共同努力下，我店医疗保险相关工作越来越完善正规，但还存在一些问题和薄弱环节：
（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；
（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没很好落实到实处；
（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；
（4）药品陈列有序性稍有不足
针对以上存在问题，我们店的'整改措施是：
（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；
（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；
（3）电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。
（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门经常给予我店工作指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！
医疗保险自查报告 篇12
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据元人社发(XX)79号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"投诉箱";编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，"乙类"药品以及需自负部分费用的`医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了"自费知情同意书"，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行"五率"标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
医疗保险自查报告 篇13
合肥市医疗保险管理中心：
我校通过学习《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管【20xx】19号文件的精神，现将情况反馈如下：
一、门诊报销方案的实施情况及存在的问题
根据教办〔20xx〕6号文件及《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管（20xx）19号文件精神规定，大学生普通门诊医疗统筹资金实行学校包干使用办法。各地大学生参保工作启动实施后，医疗保险经办机构应将大学生普通门诊医疗统筹资金按时足额拨付高校。我校根据规定，结合自身实际，制定了大学生普通门诊就医管理和医疗费用使用的具体办法，报统筹地区劳动保障、财政部门备案，指导督促定点医疗机构切实管好用好大学生普通门诊医疗统筹资金，确保专款专用，确保参保大学生有效享受普通门诊医疗待遇。同时，积极接受劳动、财政、审计等有关部门的监督。对当年度发生超支并由上年度门诊统筹结余资金解决后仍然超支、需由大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金予以分担的，我校会申请报统筹地区劳动保障和财政部门审核认定后拨付。但其中也不乏存在一些问题有待解决。大学生作为一个特殊的群体，目前仍享受系统的公费医疗制度。大学生公费医疗制度是从1953年开始实施的。大学生公费医疗经费是由国家和各级财政预算拨付，医疗经费经历了几次调整，目前的标准每生每年35元，但是随着高校的扩招、医疗技术的发展及提高、恶性疾病低龄化和贫困大学生的增加，加上财政医疗拨款不到位导致在校大学生的医疗经费拨发越发显得不够，各高校普遍存在着医疗费用超支，严重影响了大学生的医疗服务质量和大学生的生活及水平，甚至影响了学校的正常教学水平。
二、报销的形式及其内容
我校参保大学生可以在全市64家城镇居民定点医疗机构任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。20xx年度已参保的在校大学生，自办理入学手续之日至20xx年6月30前所发生的'符合基本医疗保险范围的住院医疗费用，由各高校负责于20xx年8月1日前统一到市医疗保险管理中心办理报销手续。从20xx年7月1日起，参保学生住院医疗费用在定点医疗机构结算。
三、每年基金的收支和结余情况
大学生基本医疗保险参保情况。20xx—20xx年度全校人，参保人。 20xx—20xx基金的收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。20xx—20xx年度全校人，参保人。 20xx—20xx年度基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。20xx—20xx年度全校人，参保人。20xx—20xx基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%。基金结余元。
四、大学生对医保的反应
伴随着高校招生人数的扩大，大学生群体越来越庞大，大学生作为未来事业的建设者，其医疗保障情况如何，不仅直接影响到在校期间的学习、生活和身体发育，而且对将来的工作也必然产生不可忽视的影响。据调查了解，将近一半以上的大学生对公费医疗保障制度漠不关心，不知道自己所在学校的医疗保障形式，对保障项目不清楚，嫌报销手续过于麻烦，对校医院的服务不满意等，总之目前高校医疗保障制度实施状况不是很好，大学生一方面渴望方便快捷，保障全面的医疗保障制度，另一方面由于宣传不到位，学生对医疗保险了解度不够，高校医疗保险制度不够健全，应尽快建立社会，商业和大病救助基金相结合的三位一体的大学生医疗保障制度——以社会基本医疗保险为主，商业保险为辅，大病救助基金为补充的大学生医疗保障体系。
合肥信息技术职业学院
20xx年11月2日
医疗保险自查报告 篇14
20xx年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。根据
一、基本情况及运行成效
20xx年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。
（一）城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成
20xx年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20018.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。
（二）超任务完成发展基层村卫生室和定点药店
20xx年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。
（三）积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现
积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20xx年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。
（四）单病种付费工作如期推进
20xx年，严格执行《xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（x人社办发〔20xx〕134号）和
(五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升
根据xxx市人民政府办公室《关于印发
二、存在的问题
一是城乡居民基本医疗保险住院报销比例偏低。20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20xx年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。
二是医疗扶贫的上下口径不一，日常管理难度大。20xx年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口基础信息和数据进行了更正和微调，20xx年医疗扶贫工作产生了一定程度的波动影响。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进行了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该继续享受的，医保基金进行了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20xx年1月1日开始，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象严重，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。
三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的.弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。
四、20xx年工作安排
努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。
进一步加大定点医疗机构监管力度
提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。
稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度
进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。
（三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益
一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。
二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。
三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。
四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。
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